2023年11月，上海48岁的潘先生在家中吃馒头时突然猝死，其家人事后申请意外险全额理赔遭拒，由此引发纠纷。近日，在上海市浦东新区人民法院的调解下，双方达成和解，保险公司向家属支付约半数保险金。这一事件不仅凸显了保险理赔中关于“猝死”定义的争议，也为投保人及保险公司敲响了警钟。
吃馒头猝死，意外险理赔遭拒
2023年11月的某日，潘先生正与母亲在家中吃馒头，突然倒地失去意识。潘母受惊吓后，在邻居协助下拨打120急救电话。救护车到现场时，潘先生心跳已停止，医院急救病史载明“口腔内咽喉部有未咽下的馒头”，居民死亡医学证明书表明其主要死亡原因为“猝死” 。家人在将遗体火化后，想起2017年为潘先生购买的意外伤害险，保险有效期至2047年9月，理赔金额为10万元。于是，家人以“吃馒头噎死属于意外事故”为由向保险公司申请理赔，然而保险公司以“猝死非意外身故”为由拒绝赔付。
双方各执一词，争议焦点凸显
保险公司认为，依据保险合同条款，猝死属于免责情形，合同对猝死释义为“表里健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后的24小时内发生的非暴力性死亡”。且根据潘先生既往就诊记录，他存在多种疾病，身体健康状况差，公司已对免责条款履行提示、说明义务，所以不应理赔。而家属则认为，潘先生是“吃馒头噎死”，应属意外，对保险公司的拒赔表示难以理解。双方各执一词，矛盾激烈。
法院调解，达成和解协议
今年6月，该纠纷诉至上海市浦东新区人民法院。案件审理中，主审法官孙猛指出，猝死可能是疾病亦可能是非疾病所致，对于非自身疾病引发的猝死，保险公司应当承担理赔责任。同时，“近因原则”是保险法确定保险责任的基本原则，若近因属于被保险风险，保险公司应理赔。此案中，虽急救记录显示咽喉部有未咽下的馒头，但家属未第一时间报案，遗体火化后无法尸检明确死因，导致双方陷入僵局。最终，考虑到诉讼成本和风险，经过两个小时调解，双方达成协议，保险公司再支付潘先生家人2.8万余元，加上此前通融赔付的2万余元，共计支付约半数理赔金。
法官提醒，敲响各方警钟
法官孙猛提醒，猝死不等于意外伤害险免赔，被保险人家属应及时向保险公司报案，核查致死最直接原因。同时，保险公司应对免责条款履行提示、说明义务，要以加黑字体等必要合理方式提示投保人注意，且对免责条款概念、内容及法律后果，采取书面或口头等符合投保人认知能力的方式进行解释说明。百姓购买保险产品时，也要仔细注意条款规定，保全自身利益。
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